Приложение 2
к оложению Банка России от «19» сентября 2014 года № 431-П
правилах обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств»
ПАО «Группа Ренессанс Страхование»
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о О обязательного страхования гражданской
ости владельцев транспортного средства
ователь ТЕРЧАНЯН АРТУР
. НН
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* физического лица)
--
й ического лица или СН} ‚
| тт ОА ОСЬ ны Е (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного
я села, К - ается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида
(ребенка- ь ястся страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства)
Иностранный паспорт АР 0509064
во о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) (серия) (номер)
. ИИА:
— (индекс) (государство, республика, край, область) у (район)
2
о иВИНИЕ
населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (строение) (квартира)
лючить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ "Об обязательном
и гражданской ответственности владельцев транспортных средств” на срок действия с 05.09.2022 г по 04.12.2022 г.
портное средство
МИКЕЛАДЗЕ ДАЛИ
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* физического лица)
$5 =
РР
(ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного
‹ средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида
а) (ребенка-инвалнда). если он является страхователем и (нли) собственником указанного транспортного средства)
вый паспорт АА 054578
свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) (серия) (номер)
Грузия,
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
АЛАКИ 23
Е (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (строение) (квартира)
‚модель, категория транспортного средства РАЕ ТЕ47МХ5-19 С
рикационный номер транспортного средства ХЬЕТЕ47М$0Е830741
отовления транспортного средства 2008
ость двигателя транспортного средства 300
} (кВт) (л.с.)
Вл максимальная масса, кг 20500
4 (для грузовых транспортных средств)
во пассажирских мест
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Кузов (прицеп) №
дарства
(рама) №
_ © регистрации транспортного средства ███████
(паспорт транспортного средства, свидетельство о ы
регистрации транспортного средства, паспорт (серия) (номер) — (дата выдачи)
самоходной машины или аналогичный документ)
КУ 0719561 09.09.2020
—
ТС иностранного гос
венный регистрационный знак Х53175$
с прицепом: да, О нег
9е средство может быть использовано
“Пользования транспортного средства (отметить нужное):
А езда
УЗКа опас ты
опасных и легко воспламеняющихся грузов
крат,
раткосрочная аренда
Нет саж Законе
мс пассажирские перевозки/перевозки пол
ИВС и спс ;
р специальные транспортные средства
ные нк
{ Н коммунальные службы
ИВО ука: >
? Зывается при наличин