ФГУП «Крымская железная дорога» (организация) ОП «Симферопольская дистанция пути» ОП «ДИ», ФГУП «КЖД» (подразделение) Типовая межотраслевая форма № 3 Утверждена приказом ФГУП «КЖД» от 12.00 2016г. №ДУ-21711 ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ «12» октября 2022 г. № 280 (серия) Форма по ОКУД: 0345001 по ОКПО: 00827113 ОГРН: 1159102022738 БЕ: 6883 м163 Организация: ФГУП «Крымская железная дорога», г. Симферополь, ул. Николаева, Б (наименование, адрес, номер телефона) СП «Симферопольская дистанция» ОГРН ФГУП «КЖД» (структурное подразделение) Марка автомобиля: ВАЗ-21043 Государственный номерной знак: К003КО82 Гаражный номер: Водитель: Ершов Э.В. Табельный номер: 47040239 (фамилия, имя, отчество) Удостоверение №: 82 19 873246 Лицензионная карточка: стандартная, ограниченная (отметка механика) Регистрационный №: █████████: Автомобиль технически исправен Показания спидометра, км: 4/8989 Выезд разрешён: [подпись] █████████ Е.В. Механик: [подпись] (расшифровка подписи) 12.10 11 30 █████████ Е.В. [подпись] Задание водителю: Направление: СП «Симферопольская дистанция пути» ОП «ДИ» ФГУП «КЖД» (назначение) Адрес подачи: г. Симферополь, ул. Завод Железнодорожный, 5 Время выезда из гаража (нужн): 11 20 Диспетчер-нарядчик: [подпись] █████████ Е.В. (расшифровка подписи) Время возвращения в гараж (мин): 16 01 Диспетчер-нарядчик: [подпись] █████████ Е.В. «Проведён инструктаж по ТБ, ИБД.» и прочие отметки 0:20 [подписи] Расшифровка █████████ Э.В. Автомобиль принял [подпись] расшифровка Ершов Э.В. Горючее марка: А-94-92 код: 114-92 Движение горючего количество, л Выдано: 30 Остаток: при выезде 22 при возвращении 215 Расход: по норме 215 фактический 48 Экономия: Перерасход: Показания спидометра при возвращении в гараж — [показание] Автомобиль принял: [подпись] █████████ Е.В. Механик: [подпись] (расшифровка подписи)