Оборотная сторона формы № с-21 (оборотная сторона путевого листа № 118)
ЗАДАНИЕ
Заказчик: (нечётко)
Пункт отправления: (нечётко)
Место прибытия: (нечётко)
ВЫПОЛНЕНИЕ
Прибыл: (нечётко) Убыл: (нечётко) часы, мин.
Выполнение задания:
Место доставки Прибыл Убыл
(нечётко) (нечётко) (нечётко)
Движение горючего:
Остаток при выезде: (нечётко) л.
Выдано: (нечётко) л.
Остаток при возврате: (нечётко) л.
Расход по норме: (нечётко) л.
Расход фактический: (нечётко) л.
Работа автомобиля и прицепа:
Прицеп государственный знак: (нечётко)
Показания спидометра:
выезд: (нечётко) возврат: (нечётко)
Результат работы:
Перевезено тонн: (нечётко)
Грузооборот ткм: (нечётко)
Количество ездок: (нечётко)
Таксировка: (нечётко)
Государственный налоговый инспектор: (нечётко)
Государственный транспортный инспектор: (нечётко)
Дата: 08.08.22 (нечётко)
Дата: 09.08.22 (нечётко)
Дата: 10.08.22 (нечётко)
КОПИЯ ВЕРНА
Следователь СОМОРОКОВСКИЙ И.А.