Представитель предприятия, виновного в повреждении вагона
М.П. Должность, ф.и.о. подпись
АКТ №
Вагон направляется для ремонта на завод (депо)
(наименование) ж.д. или организация
(Наименование)
вагонным депо _______________ со станции _______________
(наименование) (наименование)
ж.д. при сопроводительном листе Ф.ПУ-26 М
«___» «___» 200__ г.
Дата
Подписи перевозчика ___________________________
Должность, ф.и.о., подпись
Вагон принят из текущего ремонта _____________________________
дата и вид
Порядковый номер записи в книге ВУ-16___________________________
должность и подпись вагонного мастера дело
* Подписывается при повреждении вагонов при сходах, столкновениях, повреждении рефрижераторного подвижного состава.
** Подписывается при повреждении рефрижераторного подвижного состава.