ФГУП «Крымская железная дорога» (организация) СП «Симферопольская дистанция пути», ОП «ДИ», ФГУП «КЖД» (подразделение) Типовая межотраслевая форма № 3 Утверждена приказом ФГУП «КЖД» от 14.06.2016 № АГ-237/Н ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ 11 октября 2022 г. № 582 (серия) Организация: ФГУП «КЖД» г. Симферополь ул. Павленко 34 по ОКПО: 0345001 по ОКПО: 00827113 ОГРН: 1159102022738 БЕ: 6883 СП «Симферопольская дистанция пути» ОП «ДИ» ФГУП «КЖД» (обособленное подразделение) Марка автомобиля: УАЗ-Патриот Государственный номерной знак: Е 702СО 82 Водитель: █████████ █. █. (фамилия, имя, отчество) Гаражный номер: М158 Табельный номер: 47035045 Удостоверение №: 82 19 760798 Лицензионная карточка: стандартная, ограниченная (ненужное зачеркнуть) Регистрационный №: — █████████: — Автомобиль технически исправен. Показания спидометра, км: 773643 Предрейсовый контроль технического состояния транспортного средства: (нрзб.) БАКЧУК ЛИНА ВИКТОРОВНА (подпись медсестры) Предрейсовый контроль: █████████ █. █. 11.10. (время:) 6:10 Выезд разрешён: █████████ █. █. (подпись) Автомобиль в технически исправном состоянии принял: Водитель: █████████ █. █. (подпись) Задание водителю: В распоряжение: СП «Симферопольская дистанция пути» ОП «ДИ» ФГУП «КЖД» (организация) Адрес подачи: г. Симферополь, ул. Завод Железнодорожный, 5 Время выезда из гаража, ч. мин.: 06:30 Диспетчер-нарядчик: █████████ █. █. (подпись) Проведён инструктаж: ТБ. Б. Д. Время возвращения в гараж: (нрзб.) Диспетчер-нарядчик: █████████ █. █. (подпись) Горючее: Марка: Д/Т Выдано: 55 Остаток при выезде: 36 Остаток при возвращении: 43 Расход по норме: 48,37 Расход фактический: 48 Экономия: 0,37 Показания спидометра при возвращении в гараж, км: 221094 Автомобиль принял: █████████ █. █. Водитель: █████████ █. █. (подпись) Механик: █████████ █. █. (подпись) КОПИЯ ВЕРНА