11. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность личность установлена 12. Иные данные о личности потерпевшего не установлены Иные участвующие лица не участвовали (процессуальное положение, фамилии, имена, отчества, в необходимых случаях — адреса) Лица, участвующие в следственном действии, были заранее предупреждены о применении при производстве следственного действия технических средств не применялись (каких именно) Перед началом допроса мне разъяснены права и обязанности потерпевшего, предусмотренные частью второй ст. 42 УПК РФ. Согласно ст. 18 УПК РФ мне разъяснено право давать показания на родном языке или на том языке, которым я владею, а также пользоваться помощью переводчика бесплатно. Мне также разъяснено, что в соответствии со ст. 51 Конституции Российской Федерации я не обязан свидетельствовать против самого себя, своего супруга (своей супруги) и других близких родственников, круг которых определён п. 4 ст. 5 УПК РФ. При согласии дать показания я предупреждён о том, что мои показания могут быть использованы в качестве доказательств по уголовному делу, в том числе и в случае моего последующего отказа от этих показаний. Об уголовной ответственности за отказ от дачи показаний по ст. 308 УК РФ и за дачу заведомо ложных показаний по ст. 307 УК РФ предупреждён Потерпевший (подпись) КОПИЯ ВЕРНА