[Страница — оборотная сторона требования, содержит только штамп ответа (перевёрнуто)]
ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ»
по [нечитаемо] районт РТ
В ГРУППЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ НЕ СОСТОИТ
[дата] 20.__ [подпись]
[печать КОПИЯ ВЕРНА Сомороковский И.А.]