ФГУП «Крымская железная дорога» (организация) СП «Симферопольская дистанция пути», ОП «ДИ», ФГУП «КЖД» (подразделение) Типовая межотраслевая форма № 3 Утверждена приказом ФГУП «КЖД» от 14.06.2016 № АГ-257/Н ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ 12 октября 2022 г. № 583 (серия) Организация: ФГУП «КЖД» г. Симферополь ул. Павленко 34 по ОКПО: 0345001 по ОКПО: 00827113 ОГРН: 1159102022738 БЕ: 6883 СП «Симферопольская дистанция пути» ОП «ДИ» ФГУП «КЖД» (обособленное подразделение) Марка автомобиля: УАЗ-Патриот Государственный номерной знак: Е 702СО 82 Водитель: █████████ █. █. (фамилия, имя, отчество) Гаражный номер: М158 Табельный номер: 47035045 Удостоверение №: 82 19 760798 Лицензионная карточка: стандартная, ограниченная (ненужное зачеркнуть) Регистрационный №: — █████████: — Автомобиль технически исправен. Показания спидометра, км: 222094 Предрейсовый контроль: РЕВКО ТСКАЯ (нрзб.) ЕЛЕНА; КНТОРО ВНА (нрзб.) 12.10. 7:50 █████████ █. █. (подпись) Выезд разрешён: █████████ █. █. (подпись) Задание водителю: В распоряжение: СП «Симферопольская дистанция пути» ОП «ДИ» ФГУП «КЖД» (организация) Адрес подачи: г. Симферополь, ул. Завод Железнодорожный, 5 Время выезда из гаража, ч. мин.: 12:10 Диспетчер-нарядчик: █████████ █. █. (подпись) Проведён инструктаж ТБ. Б. Д. Время возвращения в гараж: (нрзб.) Диспетчер-нарядчик: █████████ █. █. (подпись) Горючее: Марка: Д/Т Выдано: 30 Остаток при выезде: 43 Остаток при возвращении: 7 Расход по норме: 62:44 Расход фактический: 66 Экономия: 6,044 Перерасход: — Показания спидометра при возвращении в гараж, км: 679475 Автомобиль принял: █████████ █. █. (подпись) Водитель: █████████ █. █. (подпись) Механик: (подпись) КОПИЯ ВЕРНА