Факт повреждения конструкций установлен
(установлен/не установлен (нужное вписать))
Повреждения: стекло в кухне, размер 0,57 × 0,99 — 1шт, 3 мм
Председатель Комиссии: Поливанов С.Л.
(подпись) (фамилия, инициалы)
Члены Комиссии: Москаленко
(подпись) (фамилия, инициалы)
Данильченко М.А.
(подпись) (фамилия, инициалы)
Артюшенко А.А.
(подпись) Усикова Н.Е. (фамилия, инициалы)
Приложение:
Ознакомлен:
«13» 01 2023 г. █████████ █. █.
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Начальник департамента коммунального хозяйства и капитального строительства С.Л. Поливанов