Факт повреждения конструкций: установлен
(установлен/не установлен нужное вписать)
Повреждения: стекло в кухне, размер 0,47×1,25 – 1 шт., 0,34×0,27 – 1 шт., 0,34×0,9 – 1 шт.
Председатель Комиссии: (подпись) Поливанов С.Л.
(фамилия, инициалы)
Члены Комиссии: (подпись) Москаленко
(фамилия, инициалы)
(подпись) Данильченко М.А.
(фамилия, инициалы)
(подпись) Артюшенко А.А.
(фамилия, инициалы)
(подпись) Усикова Н.Е.
(фамилия, инициалы)
Приложение:
Ознакомлен:
«14» 01 2023 г. (подпись) [инициалы, фамилия]
(дата) (фамилия, инициалы)
Начальник департамента коммунального
хозяйства и капитального строительства С.Л. Поливанов