1. «25 февраля 2015 г. г. Керчь ул. Теш Нурынова ООО «КС Медицинная орга...» КСМК (название страховой медицинской организации (филиала)) Нозжухова (подпись) ф.и.о. представителя страховой медицинской организации (филиала) 2. «» 20__ г. название страховой медицинской организации (филиала) адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) / подпись ф.и.о. представителя страховой медицинской организации (филиала) 3. «» 20__ г. название страховой медицинской организации (филиала) адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) / М.П. подпись ф.и.о. представителя страховой медицинской организации (филиала) 4. «» 20__ г. название страховой медицинской организации (филиала) адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) / М.П. подпись ф.и.о. представителя страховой медицинской организации (филиала) 5. «» 20__ г. название страховой медицинской организации (филиала) адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) / подпись М.П. ф.и.о. представителя страховой медицинской организации (филиала) 6. «» 20__ г. название страховой медицинской организации (филиала) адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) / подпись М.П. ф.и.о. представителя страховой медицинской организации (филиала) 7. «» 20__ г. название страховой медицинской организации (филиала) адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) / подпись М.П. ф.и.о. представителя страховой медицинской организации (филиала) 8. «» 20__ г. название страховой медицинской организации (филиала) адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) / М.П. подпись ф.и.о. представителя страховой медицинской организации (филиала) 9. «» 20__ г. название страховой медицинской организации (филиала) адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) / подпись М.П. ф.и.о. представителя страховой медицинской организации (филиала) 10. «» 20__ г. название страховой медицинской организации (филиала) адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) / подпись М.П. ф.и.о. представителя страховой медицинской организации (филиала) -01 11 9082654- Соморковский Н.А.