Додаток1 3
До Правил здЙснення реестраш
эисця проживання
‚ ДОВШКА
про реестрацию меця проживання особи
За вдомостями (бол ое ееиь ель неа ре ре
(назва органу реестрацй) ы
████ ое м А рисчевеекы ███ е
м!сце проживання
прзвище /С&2щ
ия А (© 122.2 д
# по батькови 1 (едете.
дата 1 меце народження _7Х.2ф 677 с еее ██ релее орриилеееор
громадянстволидданство 27 деле. █████. 5
█████████ номер запису в/’6диному державному демограф!чному реестр!*
зазегстроваче за адресою бл Себе, АР сррее. ДИ
на Я адр килл або арпеса мпецезнахолження спешалтованот. —
® ПОР, ОЮрееаниый ЕЯ р И реле еере. ох
сошально? установи, закладу сошального обслуговування, сбального захист або вйськовот частини,
за адресою яких рееструсться мсце проживання)
на 7 ИХ __ 2083р. по 20 __ р./по теперишнйй час
Ф ы: задне зазначити) и
р че > @с И =
/ й лай" 2 С
ниннс посада, првище та {ницели)
* Примика: Для 016, яким оформлено паст
визду за кордон засобами ███████ державн.
████ ███ ии
|. 94 СК р $, по ра еее ████
к лофе9у @% ослири бо
киль Наливные обеаевий а 207. (2.93. 6
рт громааянинз ███████ чи паспорт громалянина ███████ диз
мографИчного реестру.